Poród bez bólu jest marzeniem każdej rodzącej kobiety. Jego całkowite wyeliminowanie nie jest możliwe, ale z pewnością można go zmniejszyć lub „wyłączyć” na jakiś czas. Wyjątkowość bólu porodowego polega na tym, że towarzyszy procesowi fizjologicznemu emocjonalnie optymistycznemu, jakim są narodziny dziecka. Niewątpliwie wrażliwość i tolerancję bólu porodowego modulują nastawienie i przygotowanie psychiczne, kształtują warunki anatomiczne, dotychczasowe porody, wiek itp. Może oddziaływać stymulująco, pełniąc funkcję „regulatora” procesu urodzenia dziecka, ale może stać się też przeżyciem na tyle traumatycznym, że przejdzie w tokofobię, czyli lęk przed ciążą i porodem, determinując konieczność cięcia cesarskiego w przyszłości lub rezygnację z kolejnego potomstwa.
W naszym szpitalu poza niefarmakologicznymi i farmakologicznymi metodami łagodzenia bólu porodowego, do których można zaliczyć techniki relaksacyjno – oddechowe, możliwość korzystania z natrysku, metody przezskórnej stymulacji nerwów TENS, paracetamolu, gazu rozweselającego oraz podskórnego podania bezpiecznego leku opioidowego, pacjentki mogą korzystać z analgezji regionalnej – zewnątrzoponowej lub podpajęczynówkowej. Blokady regionalne są metodami o największej udowodnionej skuteczności. Według Światowej Organizacji Zdrowia są tzw. „złotym standardem łagodzenia bólu porodowego”. Przy przestrzeganiu znanych nam wytycznych, są bezpieczne dla matki i dziecka.
Często używanym skrótem myślowym jest nazywanie ich „znieczuleniem”, który to zwrot kojarzyć się może z całkowitą bezbolesnością. Pamiętajmy, że nasze działania zmierzają ku łagodzeniu odczuwania bólu z zachowaniem możliwości poruszania się i parcia. Gwarantujemy zmniejszenie bólu, okresowy odpoczynek, nie obiecujemy bezbolesności przez cały poród. Priorytetem pozostaje urodzenie zdrowego dziecka, co staramy się maksymalizować stosowaniem leków w odpowiednich stężeniach i ilościach. Wierzymy, że razem z emocjonalnym indywidualnym wsparciem, jakie oferujemy na Sali Porodowej i ufną relacją z położną, przejście przez proces porodu będzie w zasięgu każdej rodzącej.
Na przestrzeni wielu lat prowadzenia analgezji i przy naszych statystykach porodowych, mamy unikalne doświadczenia własne. Wiemy jak prowadzić gradację metod. Primum non nocere to zasada etyczna mająca szczególne zastosowanie w pracy położniczego anestezjologa. Na przestrzeni ostatnich pięciu lat odwróciła nam się proporcja w stosowaniu blokad, na rzecz dominującej obecnie blokady podpajęczynówkowej.
Patrząc z boku, obie metody sprowadzają się do „znieczulenia w plecy”, do „igły w plecy”, a jednak są między nimi różnice. Kwalifikacja do każdej metody zawsze należy do lekarza położnika.
Metodę zewnątrzoponową z założeniem do przestrzeni w kręgosłupie cienkiego cewnika stosujemy wcześniej. Kwalifikacja jest możliwa przy regularnych skurczach macicy, ustalonej we wchodzie miednicy główce; odpowiada to rozwarciu 4-5 cm. Do wykonania blokady konieczna jest współpraca rodzącej i prawidłowe ułożenie ciała, a od anestezjologa identyfikacja odpowiedniej przestrzeni w kanale kręgowym wymaga wprawy i uważności. Działaniu towarzyszy informacja. Najważniejsze manewry przeprowadzamy w przerwie miedzy bolesnymi skurczami. Na efekt działania leku trzeba poczekać około 20 minut. Skurcze stopniowo stają się mniej bolesne, a w pozornym odczuciu rodzącej krótsze. Założenie cewnika zewnątrzoponowego, czyni metodę powtarzalną. Po upływie czasu działania pojedynczej dawki, po około 2,5 godz., można na życzenie podać do cewnika kolejną, po analizie prawidłowości sytuacji porodowej i dobrostanu dziecka; to jedyne czynniki regulujące ilość dawek. Zwykle dawki są dwie, rzadziej trzy; zawsze analizowane indywidualnie. To możliwość powtarzalności i wydłużania w czasie uczyniło z analgezji zewnątrzoponowej „złoty standard”.
Blokadę podpajęczynówkową stosowaliśmy początkowo w sytuacjach, do których była z definicji głównie dedykowana – przy dużym rozwarciu, szybkim postępie porodu, bardzo nasilonych odczuciach bólowych i utrudnionej przez to współpracy z rodzącą. Skrajnie zdarzało się sięgać po tę metodę analgezji przy ograniczonej dyspozycyjności anestezjologa, który jeden w warunkach dyżurowych zajęty był znieczulaniem do cięć cesarskich lub innymi pilnymi stanami pacjentów na oddziałach, a chciał mimo wszystko pomóc rodzącej, wybierając metodę bezpieczną, pewną i bardzo szybką.
Z czasem zauważyliśmy bardzo dobry odbiór blokady przez rodzące. Łatwość techniczna, praktyczna bezbolesność ukłucia, a przy tym ulga natychmiastowa, uczyniła z niej okresowe panaceum na zmęczenie i zwątpienie. Rodząca po blokadzie może od razu zachowywać się dowolnie, układać na bokach, siedzieć, chodzić. Zauważyliśmy, że najczęściej chce zregenerować się krótką drzemką. Natychmiastowa bezbólowość wnosi zauważalną ulgę i poczucie bezpieczeństwa.
Nieprzewidywalny jest wpływ blokady regionalnej na postęp porodu. Czas trwania I. i II. okresu zawsze jest indywidualny; niczego nie jesteśmy w stanie założyć ani obiecać. Sięgając po metody analgezji trzeba liczyć się z możliwością osłabienia czynności skurczowej i koniecznością wsparcia wlewem naskurczowej oksytocyny.
Z biegiem czasu zaczęliśmy obserwować tendencję przyspieszania procesu rozwierania szyjki macicy przez blokadę podpajęczynówkową. To ośmieliło nas do stosowania jej z sukcesem wcześniej, przy mniejszych rozwarciach.
Stosując cewnik zewnątrzoponowy, mimo technicznej możliwości dodania kolejnej dawki, nie zawsze to robimy. Możemy jak mantrę powtarzać, primum non nocere. To oczywiście tylko pozorna sytuacja „zmarnowanego” cewnika do powtarzalnego procesu; pierwsza podana dawka spełniła swoje zadanie zgodnie z założeniem, dalsza nasza postawa wynika od przebiegu porodu w czasie.
To wszystko razem sprawia, że decyzję o kwalifikacji do analgezji regionalnej podejmujemy uważnie. Przyglądamy się jak rodząca radzi sobie z bólem porodowym na kolejnych szczeblach gradacji metod łagodzenia bólu, co dzieje się z porodem; analizujemy, co da jej największe wytchnienie i wsparcie.
Metoda podpajęczynówkowa technicznie „łatwa” to nie jest „pójście na łatwiznę” w opiece na Sali Porodowej.
Stosowania analgezji regionalnej porodu, nie wyklucza zastosowania blokady podpajęczynówkowej przy konieczności cięcia cesarskiego. Blokadę powtarzamy bez ryzyka zwiększonych powikłań.
Zawsze rozumieliśmy, że przejścia przez proces porodu nie da się zaplanować. Można planem porodu objąć wiele aspektów, ale ból jest zmienną, której oszacować nie sposób. Nie wprowadzaliśmy więc systemu konsultacji anestezjologicznej i obowiązkowej kwalifikacji na etapie ciąży. Aby zmaksymalizować świadomość doraźnej zgody na procedurę medyczną informujemy o metodach na stronie internetowej Szpitala i w Szkole Rodzenia. Czas pandemii przebudował funkcjonowanie Szkoły Rodzenia, ale liczymy na powrót tradycyjnego spotkania z anestezjologiem na zajęciach. Inicjujemy okresowo rozmowy na FB; możliwy jest stały kontakt telefoniczny lub mailowy z Lekarzem Kierującym Oddziałem Anestezjologii. Świadczenie możliwe jest całodobowo. Przeciwskazań do blokad regionalnych jest niewiele, najistotniejsze stanowią zaburzenia krzepnięcia krwi. Informację o tym niesie nam wywiad kliniczny i morfologia krwi; wymagany jest poziom płytek krwi powyżej 100 tys.
Wspomniane doświadczenia własne to: w 2020 r. na 2785 porodów – 464 analgezje regionalne (114 z.o. 350 p.p.); 2019 r. – 3104 porody – 602 analgezje (307 z.o. 293 p.p.); 2018 r- 3063 – 625 analgezji (448 z.o.177p.p.); 2017 r. – 3160 – 433 (404 z.o. 29 p.p.).
Mimo dostępności świadczenia nie każda rodząca sięga po wsparcie analgezji regionalnej. Odsetek porodów znieczulanych od lat utrzymuje się na poziomie 20-14%. To pokazuje, że nie wyłącznie dostępność do blokad regionalnych decyduje o ich stosowaniu. Wartość zaniżona jest nieco ilość cięć cesarskich, sięgającą 50% porodów.
Chętnie wymieniamy doświadczenia z innym ośrodkami, często jako, w tej przestrzeni, głos doradczy.
Blokady regionalne są wśród możliwości jakie mają nasze rodzące. Najważniejsze jest ich przekonanie, że rodzą w szpitalu, które położniczym, anestezjologicznym i neonatologicznym wyspecjalizowanym personelem i zapleczem sprzętowym, daje Im i ich dziecku maksimum możliwego bezpieczeństwa.
Ewa Orska
Lekarz Kierujący Oddziałem Anestezjologii
/zdjęcie noworodka pochodzi z Pixabay/
